重度有機磷農(nóng)藥中毒搶救中阿托品的應用體會
重度有機磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院經(jīng)常遇到的急危病種之一。尤其是經(jīng)消化道中毒者，潛伏期極短，在短時間內即出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸衰竭等兇險癥狀。能否熟練掌握阿托品的應用技巧是搶救成功與否的關鍵之一。我院自1998～2003年收治此類患者52例，現(xiàn)分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共52例，其中男性16例，女性36例。年齡分布：16～45歲34例，45～60歲14例，60歲以上4例。服藥種類：對硫磷22例，氧化樂果16例，敵敵畏10例，乙硫磷4例。服藥劑量：50～300ml者42例，>300ml者8例，劑量不詳者2例。治愈50例，死亡2例。
1.2 診斷依據(jù)?、?2例患者均有明顯的有機磷農(nóng)藥接觸史。②有機磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征：口鼻流涎，大汗淋漓，皮膚濕涼，肌束震顫，大小便失禁，瞳孔明顯縮小，神志不清。其中淺昏迷28例，肺水腫、呼吸困難18例，深昏迷6例。③52例患者均急查膽堿酯酶活力<8U（試紙比色法）。
1.3 用法與結果 主要根據(jù)病情和服藥劑量決定阿托品首次劑量。一般為20～60mg靜脈注射，大部分劑量為30mg左右。每隔5～10min重復1次，大部分間隔8min。至“阿托品化”后根據(jù)病情將用量遞減。其中2例患者未出現(xiàn)“阿托品化”而死亡（1例入院時呼吸已停止，1例死于呼吸衰竭）。出現(xiàn)“阿托品化”時間為30min～4h，一般在2h左右，達到“阿托品化”累計阿托品用量為120～1860mg,大部分用量為750mg，本組維持量1～5mg，大部分1～3mg,維持“阿托品化”時間24～72h不等。在用藥過程中，出現(xiàn)譫妄，幻覺，狂躁，高熱，尿潴留等阿托品中毒表現(xiàn)者10例。經(jīng)減少阿托品劑量和對癥處理后中毒癥狀逐漸消失。本組治愈50例，其阿托品最小量為940mg,大量為3570mg.應用阿托品最短8d，最長25d，多數(shù)為10～15d。
2 討論
2.1 病程分期與臨床表現(xiàn) 在治療過程中我們?yōu)榱朔奖阌^察治療，將病人分為：中毒急危期，初步阿托品化期，充分阿托品化期，阿托品中毒期。病人在各病期中生命體征及癥狀，見表1。
表1 重度有機磷農(nóng)藥中毒病程中各期的臨床表現(xiàn)
2.2 阿托品應用技巧 阿托品的應用原則是：及早、足量、反復、持續(xù)及快速阿托品化。
2.2.1 快速阿托品化 患者在中毒急危期，我們主張阿托品的應用“寧早勿遲，寧多勿缺”。在洗胃的同時，甚至在洗胃開始前，一經(jīng)確定為有機磷中毒，應立即開始使用阿托品，切不要等待洗胃完畢后才開始使用。有人認為患者處于極度肺水腫、呼吸衰竭時，插管易致氣管痙攣甚至引起呼吸驟停死亡。此時宜先投用阿托品、呼吸興奮劑、強利尿劑及糖皮質激素等，等肺水腫、呼吸衰竭緩解后再洗胃，故阿托品的應用宜早不宜遲。阿托品的首劑用量，應根據(jù)患者中毒時間、服藥品種、劑量、病人體質以及洗胃的效果來決定，以能迅速達阿托品化又不致造成阿托品中毒為宜。一般來說，經(jīng)消化道中毒，潛伏期短，癥狀嚴重，用量應增大，并從靜脈途徑給藥以求速效，鑒于患者對阿托品的耐受量成十倍、甚至百倍的增加（尤其是氧化樂果中毒者），因此，首劑劑量寧可多一點，不能因囿于教科書用量而致用量不足，失去搶救時機。本組2例死亡患者均未達到阿托品化。因此，我們主張在此期內托品量宜20～50mg/次，每隔5～10min重復，盡可能在30min～2h內達到初步阿托品化，力爭在2～4h內使病人進入“充分阿托品化期”，阿托品化越早越好。
2.2.2 維持阿托品化 當患者進入“初步阿托品化期”，病情已緩解，此時可將阿托品劑量遞減。減量時我們主張“減量不延時，延時不減量”。在“初步阿托品化期”，減少每次用藥的劑量而不延長間隔時間；在“充分阿托品化期”，逐漸延長用藥間隔時間，而保持劑量不變。根我們觀察并結合文獻報道，快速阿托品化容易，而維持阿托品化難，難的原因是“過猶不及”。既要防止因減量不及時而致阿托品中毒（本組患者有5例因減量不及時而出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)，經(jīng)及時減量及對癥處后緩解），又要防止因減量過快而致病情“反跳”。這就要求臨床醫(yī)師有高度的責任感，在用藥的過程中，一邊用藥，一邊觀察，一邊調整阿托品的劑量，經(jīng)反復觀察與調整，將阿托品減至維持量，一般1～3mg/次，間隔2～6h，維持“充分阿托品化期”24～72h。
2.2.3 撤除阿托品化 根據(jù)病情或膽堿酯酶的恢復情況，繼續(xù)給予小劑量阿托品（0.3mg tid或0.5mg皮下注射）10～15d。
總之，在應用阿托品救治重度有機磷農(nóng)藥中毒時，要盡早用藥，盡快達到阿托品化，阿托品化維持時間要長，減量宜緩?！。ㄍ鯇W法，王育英）
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組共52例，其中男性16例，女性36例。年齡分布：16～45歲34例，45～60歲14例，60歲以上4例。服藥種類：對硫磷22例，氧化樂果16例，敵敵畏10例，乙硫磷4例。服藥劑量：50～300ml者42例，>300ml者8例，劑量不詳者2例。治愈50例，死亡2例。
1.2 診斷依據(jù)?、?2例患者均有明顯的有機磷農(nóng)藥接觸史。②有機磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征：口鼻流涎，大汗淋漓，皮膚濕涼，肌束震顫，大小便失禁，瞳孔明顯縮小，神志不清。其中淺昏迷28例，肺水腫、呼吸困難18例，深昏迷6例。③52例患者均急查膽堿酯酶活力<8U（試紙比色法）。
1.3 用法與結果 主要根據(jù)病情和服藥劑量決定阿托品首次劑量。一般為20～60mg靜脈注射，大部分劑量為30mg左右。每隔5～10min重復1次，大部分間隔8min。至“阿托品化”后根據(jù)病情將用量遞減。其中2例患者未出現(xiàn)“阿托品化”而死亡（1例入院時呼吸已停止，1例死于呼吸衰竭）。出現(xiàn)“阿托品化”時間為30min～4h，一般在2h左右，達到“阿托品化”累計阿托品用量為120～1860mg,大部分用量為750mg，本組維持量1～5mg，大部分1～3mg,維持“阿托品化”時間24～72h不等。在用藥過程中，出現(xiàn)譫妄，幻覺，狂躁，高熱，尿潴留等阿托品中毒表現(xiàn)者10例。經(jīng)減少阿托品劑量和對癥處理后中毒癥狀逐漸消失。本組治愈50例，其阿托品最小量為940mg,大量為3570mg.應用阿托品最短8d，最長25d，多數(shù)為10～15d。
2 討論
2.1 病程分期與臨床表現(xiàn) 在治療過程中我們?yōu)榱朔奖阌^察治療，將病人分為：中毒急危期，初步阿托品化期，充分阿托品化期，阿托品中毒期。病人在各病期中生命體征及癥狀，見表1。
表1 重度有機磷農(nóng)藥中毒病程中各期的臨床表現(xiàn)
2.2 阿托品應用技巧 阿托品的應用原則是：及早、足量、反復、持續(xù)及快速阿托品化。
2.2.1 快速阿托品化 患者在中毒急危期，我們主張阿托品的應用“寧早勿遲，寧多勿缺”。在洗胃的同時，甚至在洗胃開始前，一經(jīng)確定為有機磷中毒，應立即開始使用阿托品，切不要等待洗胃完畢后才開始使用。有人認為患者處于極度肺水腫、呼吸衰竭時，插管易致氣管痙攣甚至引起呼吸驟停死亡。此時宜先投用阿托品、呼吸興奮劑、強利尿劑及糖皮質激素等，等肺水腫、呼吸衰竭緩解后再洗胃，故阿托品的應用宜早不宜遲。阿托品的首劑用量，應根據(jù)患者中毒時間、服藥品種、劑量、病人體質以及洗胃的效果來決定，以能迅速達阿托品化又不致造成阿托品中毒為宜。一般來說，經(jīng)消化道中毒，潛伏期短，癥狀嚴重，用量應增大，并從靜脈途徑給藥以求速效，鑒于患者對阿托品的耐受量成十倍、甚至百倍的增加（尤其是氧化樂果中毒者），因此，首劑劑量寧可多一點，不能因囿于教科書用量而致用量不足，失去搶救時機。本組2例死亡患者均未達到阿托品化。因此，我們主張在此期內托品量宜20～50mg/次，每隔5～10min重復，盡可能在30min～2h內達到初步阿托品化，力爭在2～4h內使病人進入“充分阿托品化期”，阿托品化越早越好。
2.2.2 維持阿托品化 當患者進入“初步阿托品化期”，病情已緩解，此時可將阿托品劑量遞減。減量時我們主張“減量不延時，延時不減量”。在“初步阿托品化期”，減少每次用藥的劑量而不延長間隔時間；在“充分阿托品化期”，逐漸延長用藥間隔時間，而保持劑量不變。根我們觀察并結合文獻報道，快速阿托品化容易，而維持阿托品化難，難的原因是“過猶不及”。既要防止因減量不及時而致阿托品中毒（本組患者有5例因減量不及時而出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)，經(jīng)及時減量及對癥處后緩解），又要防止因減量過快而致病情“反跳”。這就要求臨床醫(yī)師有高度的責任感，在用藥的過程中，一邊用藥，一邊觀察，一邊調整阿托品的劑量，經(jīng)反復觀察與調整，將阿托品減至維持量，一般1～3mg/次，間隔2～6h，維持“充分阿托品化期”24～72h。
2.2.3 撤除阿托品化 根據(jù)病情或膽堿酯酶的恢復情況，繼續(xù)給予小劑量阿托品（0.3mg tid或0.5mg皮下注射）10～15d。
總之，在應用阿托品救治重度有機磷農(nóng)藥中毒時，要盡早用藥，盡快達到阿托品化，阿托品化維持時間要長，減量宜緩?！。ㄍ鯇W法，王育英）
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