國際民航組織對(duì)由于管理不善造成飛機(jī)失事和事故早有認(rèn)識(shí)。然而，管理對(duì)飛行安全的影響往往被忽略，糾正措施歷來都是針對(duì)系統(tǒng)的最終使用者——駕駛員、管制員、調(diào)度員和技師等制定的。失事和事故中持續(xù)出現(xiàn)的大量人為錯(cuò)誤對(duì)這種政策提出了異議，我們需要采取新的安全措施。

一、 加強(qiáng)管理，提高飛行安全

航空是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，要求保證正常運(yùn)行的大批人員和機(jī)械要素密切配合。作為一個(gè)系統(tǒng)，航空具有精密的安全保障。飛機(jī)失事是多種因素結(jié)合造成的，每種因素都是失事產(chǎn)生的重要因素，但是每種因素單獨(dú)不會(huì)造成飛機(jī)失事。

技術(shù)的不斷進(jìn)步使大的設(shè)備故障很難成為飛機(jī)失事的根本原因。相反，人為故障，特別是管理方面的人為故障經(jīng)常造成飛機(jī)失事。人為故障的特點(diǎn)之一是不會(huì)立刻顯示出來，而隨后造成嚴(yán)重后果。根據(jù)直接后果，人為故障分為下列兩種：

1） 現(xiàn)存故障：人為錯(cuò)誤和違反規(guī)定造成的直接有害影響，而且一般與駕駛員、調(diào)度員和技師等最終用戶在關(guān)。

2） 潛在故障：就是長期潛伏后才造成后果的決定或行為。

潛在故障被現(xiàn)存故障、技術(shù)問題、不規(guī)則條件或復(fù)雜系統(tǒng)條件觸發(fā)后變得明顯，并可能打破航空系統(tǒng)的安全保障造成失事。潛在故障在事故發(fā)生前安然存在于航空系統(tǒng)，而且很可能是決策者、管理者、經(jīng)營者和其他人員造成的。人機(jī)界面，最終用戶方面的潛在故障是系統(tǒng)內(nèi)部缺陷的產(chǎn)物，如不適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)、相沖突的目標(biāo)、有缺陷的機(jī)構(gòu)和管理決策差錯(cuò)都會(huì)造成航空系統(tǒng)內(nèi)部潛在故障。安全工作的方向應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)和解決些潛在故障，而不是集中所有力量來減少現(xiàn)存故障。現(xiàn)存故障不僅是眾所周知的，而且是既成事實(shí)，不可改變的過去。

下圖說明了失事的人為原因。潛在故障最初起源于決策者的錯(cuò)誤，甚至在管理最好的組織中，相當(dāng)數(shù)量的重要決定將被證明是錯(cuò)誤的。由于這些錯(cuò)誤決定是難以避免的，因此一定要采取有效措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低它們的不良后果。



各級(jí)管理部門的錯(cuò)誤決定可能造成最終用戶在不知情況下有不安全行為的狀況。比如缺乏訓(xùn)練可能造成工作負(fù)擔(dān)重、時(shí)間過緊、對(duì)危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足和對(duì)系統(tǒng)不知，這些不安全狀況可能被環(huán)境影響或存在的危險(xiǎn)進(jìn)一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接關(guān)系。缺乏訓(xùn)練可能導(dǎo)致工作負(fù)擔(dān)重等，同時(shí)存在維修質(zhì)量不好和計(jì)劃安排不當(dāng)加重工作負(fù)擔(dān)和壓力。系統(tǒng)控制故障會(huì)使缺乏經(jīng)驗(yàn)的機(jī)組成員的配合處于難以承受的逆境中。

引發(fā)失事的潛在故障是預(yù)示性原因，而造成失事的現(xiàn)存故障則是征象性原因。如缺乏訓(xùn)練是預(yù)示性原因，它可以上升為多種征象性原因。這種觀點(diǎn)具有重要的補(bǔ)救含義，因?yàn)閷?duì)預(yù)示性原因補(bǔ)救后可以消滅大量征象性原因，而且對(duì)征象（或征候）采取補(bǔ)救措施比對(duì)已經(jīng)發(fā)生的錯(cuò)誤采取補(bǔ)救措施更能減少不安全行為。

對(duì)航空安全情報(bào)的管理和反應(yīng)非常重要，及時(shí)有效地修正行為能提高飛行安全。及時(shí)修正和改進(jìn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題，不但能提高航空安全，而且會(huì)促進(jìn)合理的管理。

二、 一起事故例子

下面介紹一起飛機(jī)失事概況，有助于證明管理在飛行安全中的重要作用。雖然失事概況是假設(shè)的，但是推論結(jié)果說明決策錯(cuò)誤和安全管理混亂是事故的潛在故障。

夏天一個(gè)星期五的晚上，一架載有65名旅客和4名機(jī)組人員的雙發(fā)噴氣式運(yùn)輸機(jī)，在S城機(jī)場嚴(yán)重積水跑道進(jìn)行夜間著陸時(shí)向西沖出跑道，最后飛機(jī)停在距離跑道末端不遠(yuǎn)的泥土中。旅客和機(jī)組人員都沒有受傷，飛機(jī)起火被燒毀。

S城是避暑勝地，夏季最典型、最顯著的氣象特點(diǎn)是凌晨低層云和霧，隨著氣溫變暖，層云和霧逐漸發(fā)展成對(duì)流云，午后經(jīng)常出現(xiàn)猛烈雷暴。S城機(jī)場跑道長度為1380米，機(jī)場使用的是低功率近距無向信標(biāo)，在對(duì)流氣象條件下不可靠。跑道燈光不太強(qiáng)，而且沒有進(jìn)近燈或目視進(jìn)近設(shè)備。夜間著陸時(shí)跑道提供的是典型的“黑洞”進(jìn)近。該航班從400公里以外的航空公司基地起飛，這一地區(qū)都是典型的夏季午后雷暴天氣。S城午后不久也受到了雷暴影響，機(jī)長因未收到天氣預(yù)報(bào)而決定推遲起飛，長時(shí)間推遲起飛后，機(jī)長決定加注意外情況備份燃油后起飛。盡管S城機(jī)場持續(xù)小雨和附近有雷暴，可是仍然具備目視氣象條件，空中沒有其他飛機(jī)，這架飛機(jī)被批準(zhǔn)目視進(jìn)近，接地后出現(xiàn)滑水現(xiàn)象并以稍高于滑行速度沖出跑道。機(jī)長是位很有經(jīng)驗(yàn)的駕駛員，他在其他兩種大型噴氣運(yùn)輸機(jī)上作為副駕駛在這條航線已飛行多年，累計(jì)飛行數(shù)千小時(shí)。他駕駛這次失事的飛機(jī)經(jīng)歷有限，這是他第一個(gè)月?lián)螜C(jī)長職務(wù)，但他情緒穩(wěn)定，個(gè)人或職業(yè)上沒有極端行為。飛機(jī)失事時(shí)副駕駛很不熟練，他是航空公司新雇用的，在這條航線上只飛了幾個(gè)星期。

三、 飛機(jī)失事情況分析

機(jī)長擔(dān)任副駕駛幾年中所駕駛的機(jī)型不能在S城機(jī)場起降，因此機(jī)長沒有飛過S城。副駕駛對(duì)S城機(jī)場的情況也不熟悉，他這沉默寡言的配角使駕駛艙內(nèi)的互相配合出現(xiàn)了問題。把不熟悉所飛機(jī)型和所飛航線的正副駕駛員分配在一個(gè)機(jī)組是錯(cuò)誤的決定，這就造成了工作負(fù)擔(dān)重、不利的系統(tǒng)條件和最終導(dǎo)致飛機(jī)失事的其他征候。

夏季，特別是周五晚上航班密集，飛機(jī)經(jīng)常滿載，在夜間沒有進(jìn)近設(shè)備和氣象條件惡劣的機(jī)場飛定期航班對(duì)駕駛員是一種嚴(yán)重挑戰(zhàn)，決策者在確定航班安排時(shí)應(yīng)充分考慮這些因素。

這次航班所選機(jī)型不對(duì)，因?yàn)橐阎懈线m該航班的飛機(jī)可供選擇。失事飛機(jī)安裝的是低壓輪胎，除機(jī)輪剎車裝置外，缺少有效的剎車裝置，因此飛機(jī)著陸時(shí)出現(xiàn)滑水現(xiàn)象。這是只顧載量而忽略了必要的安全裝置所造成的后果。

另外，目視錯(cuò)覺使飛機(jī)著陸變得更加復(fù)雜?！昂诙础边M(jìn)近，無視覺、無電子下降設(shè)備、短而又有積水的跑道、風(fēng)擋上的雨滴使視界模糊等造成了扭曲的目視錯(cuò)覺。嚴(yán)重的是駕駛員在校學(xué)習(xí)或模擬訓(xùn)練期間都沒有涉及這個(gè)問題。訓(xùn)練大綱固有的疏忽與這一分析完全一致，進(jìn)近時(shí)速度太快，著陸不柔和，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了接地區(qū)，模擬的飛行訓(xùn)練中都沒有涉及防止滑水的方法。性能圖表明降落時(shí)沒有使用為積水跑道制定的修正距離，而且在駕駛員學(xué)校也沒有討論過使用修正距離。尤其是駕駛員和航行調(diào)度員都沒有考慮到以上原因都是典型的缺乏訓(xùn)練造成的。航空公司沒有選拔飛行教員和實(shí)施訓(xùn)練的正規(guī)程序和標(biāo)準(zhǔn)，而標(biāo)準(zhǔn)化是航空公司安全運(yùn)營的基礎(chǔ)。

民航局和航空公司都知道S城機(jī)場沒有消防設(shè)備，批準(zhǔn)和繼續(xù)向S城機(jī)場飛行構(gòu)成了潛在故障。機(jī)場沒有消防設(shè)備就是一種事故征候，對(duì)駕駛員是一種壓力，機(jī)長在這種違反安全規(guī)定的條件下是否應(yīng)該拒絕飛行呢？

機(jī)場的氣象分析表明，機(jī)場可能有風(fēng)切變狀態(tài)。機(jī)長說，從第四邊轉(zhuǎn)彎后他超過了第五邊界限，可是塔臺(tái)沒有報(bào)告任何有影響的風(fēng)。機(jī)場附近的幾個(gè)雷暴云泡證明，是順風(fēng)造成了飛機(jī)超過第五邊界限和接地區(qū)。S城機(jī)場每小時(shí)發(fā)布一次天氣實(shí)況報(bào)告，這種只有歷史價(jià)值的氣象情報(bào)對(duì)飛行決策作用不大。

S城機(jī)場不能加油，執(zhí)行航班的飛機(jī)需要裝載來回程燃油，載有回程燃油的飛機(jī)需要增加進(jìn)近速度，這就導(dǎo)致了增加著陸距離。駕駛員在缺少氣象報(bào)告、需載回程燃油和沒有進(jìn)近設(shè)備的情況下很難安全完成飛行任務(wù)。

四、 結(jié)論

為了防止類似失事再次發(fā)生，我們需要研究所有因素，有些因素只是與這次事故有關(guān)，而其他因素則存在于許多事故之中。如在S城機(jī)場安裝儀表著陸系統(tǒng)和目視進(jìn)近系統(tǒng)指示器有助于防止發(fā)生類似失事，同時(shí)，讓駕駛員了解目視錯(cuò)覺的危害和使用積水跑道的限度則有普遍意義。該駕駛員的進(jìn)近高度和速度都超過了在積水跑道降落的限度，這是駕駛員缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練、航空公司和民航局管理政策不佳的必然結(jié)果。只有全世界都認(rèn)識(shí)到管理決策對(duì)飛行安全的重要影響，重新評(píng)價(jià)和改進(jìn)航空系統(tǒng)的管理，才能有效地提高飛行安全。

航空公司改革管理應(yīng)包括下列措施：

——重新評(píng)價(jià)航空公司訓(xùn)練系統(tǒng)和保持駕駛員穩(wěn)定性的資歷規(guī)定；

——貫徹落實(shí)選拔飛行教員和訓(xùn)練的正規(guī)程序；

——任命飛行安全主任并建立飛行安全情報(bào)系統(tǒng)；

——再次評(píng)價(jià)調(diào)度和飛行跟蹤系統(tǒng)；

——實(shí)行反映現(xiàn)實(shí)狀況的航班時(shí)刻表。