茲有我校＿＿＿年級學(xué)生＿＿＿ ，因身體殘疾，行走不便等原因，故學(xué)校特與該生家長簽訂特殊體質(zhì)學(xué)生安全責任書。

一、學(xué)校負責學(xué)生在校期間的正常教育，家長負責住校陪護學(xué)生就讀，負責該生在校內(nèi)外期間的生活起居安全；
二、為防止該生出現(xiàn)意外事故，每天上下課及校內(nèi)其他活動均由家長親自陪護接送；
三、若因?qū)W生家長違犯規(guī)定，致使學(xué)生在校內(nèi)外出現(xiàn)意外傷害事故的，后果完全由家長和學(xué)生本人承擔，學(xué)校不負任何責任。
四、該生家長必須密切配合學(xué)校教育孩子，監(jiān)護學(xué)生在校表現(xiàn)。
五、此協(xié)議一式三份，家長，班主任，學(xué)校各一份。散方簽字生效。

學(xué)生簽名：???????????????????????? 家長簽名：

班主任：???????????????????????? 學(xué)校德育處：

白鋪中學(xué)
年?? 月?? 日
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